ファミリークラブ入会申請書および商品注文書/定期便申込書
必要事項をご記入のうえ、郵送してください。

パイエナジージャパン株式会社
〒１３５－００３３　東京都江東区深川１－３－１１－６Ｆ
商品をお急ぎの方はファックスをし、後日郵送してください。

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ＴＥＬ：０３－５６３９－９８８８　ＦＡＸ：０３－５６３９－９７７７
⇒ らくらく会員の方は１から７までご記入ください。

⇒ とくとく会員の方は１から９までご記入ください。

お申し込み日　　　　　　年　　　　月　　　　　　日
①
フリガナ □　男性

□　女性

お名前
生年月日　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　　日　　　　　　　　　歳
フリガナ

住所　〒
　

　
②

どちらかを選びください
□　とくとく会員 □　らくらく会員

*紹介者をご記入下さい
紹介者

   
会員番号

 
紹介者

  
会員番号  
③
④

商品注文書
商品番号 商品名 とくとく価格 らくらく価格 数量 合計金額
9 1 0 0 1 ファミリーキット1 28,350 33,660 　 　
9 1 0 0 2 ファミリーキット2 31,080 36,750 　 　
9 1 0 0 3 ファミリーキット3 46,200 54,600 　 　
9 1 0 0 4 ファミリーキット4 41,790 49,350 　 　
9 1 0 0 5 ファミリーキット5 56,180 66,150 　 　
9 1 0 0 6 ファミリーキット6 109,730 129,150 　 　
9 1 0 0 7 ファミリーキット7 127,580 150,150 　 　
9 1 0 0 8 ファミリーキット8 137,550 161,700 　 　
9 1 0 0 9 ファミリーキット9 761,250 840,000 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
メンバー登録費 　

2,100
小計 　 　
⑤

支払い方法
振込み
□ 郵便局　深川一郵便局　通常貯金
　　　　　　番号　10080-87779691
　　　　　　パイエナジー・ジャパン（株）
□ 銀行　　　三井住友銀行　深川支店
　　　　　　普通　3686797

パイエナジー・ジャパン（株）購入口
□ 代引（手数料が必要です）
□ 現金書留
□ 持参
□ クレジットカード
　　当社に電話で連絡ください。
⑥

配送時間指定
□ 指定しない □午前中
□ 指定する □午後
　
時頃 □まで
□以降
*時間指定は21時まで。配達は指定時間と１～２時間の誤差を見込んで下さい。
*沖縄・離島、九州、北海道でパイメガのみの配達は時間指定できない場合があります。
⑦

　

⑧

定期便　申込書（とくとく会員のみ）
商品番号 商品名 とくとく価格 数量 合計金額
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
＊キットを購入された方　：　定期便は□今月から　□来月から 小計 　
署

印
名
送料 　
総合計 　
⑨ 定期便の支払方法
□ 郵便局の口座より引き落し
毎月5日に、お客様の郵便局の口座より自動引き落しされます
□ 一括払い（代金1年分を口座振込み）
□ 代引（手終料が必要です）
□ クレジットカード
当社に電話でご連絡して下さい。
＊郵便局の口座引き落としには、手数料２５円がプラスされます。
会
社
処
理
欄
処
理
日

月　　　日　　　年

/      /
入
力
者

　
*代引きをご利用の場合は、送料に手数料(上記）を加えて下さい。